Douleurs rachidiennes de l’adolescent

Point de vue de l’orthopédiste pédiatre (J.M GENNARI SFCR 2014)

CATALOGUE CLASSIQUE DES DOULEURS RACHIDIENNES DE L’ADOLESCENT

  • TUMEURS OSSEUSES
  • TUMEURS ET ANOMALIES INTRA CANALAIRES
  • PATHOLOGIES INFECTIEUSES
  • OSTEOME OSTEOIDE
  • HERNIES DISCALES
  • MALFORMATIONS DE LA CHARNIERE LOMBO SACREE

Hernies discales de l’adolescent (rares)

Causes traumatiques: Ring fractures

Anomalies de la charnière lombo sacrée (plus fréquentes)

Pathologies dont on peut modifier l’histoire naturelle :

Maladie de Scheuermann

On peut distinguer deux groupes de CYPHOSES REGULIERES :

  1. CYPHOSES STRUCTURALES IDIOPATHIQUE -> 20%
  2. CYPHOSES STRUCTURALES LESIONNELLES
    1. MALADIE DE SCHEUERMANN -> 70%
    2. Troubles du métabolisme phospho-calcique +
    3. Génopathies cyphogènes +
    4. Maladie de Marfan +
    5. Cyphoses iatrogènes -> 10%

SUR LA TOLERANCE DES HYPERCYPHOSES LE TRAVAIL DE PONSETTI

La comparaison de ces deux groupes ne fait pas apparaître de grandes différences mais l’analyse topographique en deux formes:céphaliques (apex T1à T9)et caudales (apex de T9 à T12) n’est pas assez précise.

Cyphose thoraco lombaire

Cyphose thoracique

Nous pensons qu’il faut distinguer 4 TYPES D’HYPERCYPHOSES :

Indications for surgery in so-called « regular » thoracic and thoracolumbar kyphosis. Gennari JM and al, European spine journal, 1997

TYPE I (T3-T7) :

TYPE II (T6-T10):

TYPE III (T9-L1) :

TYPE III (T9-L1) :

CONSEQUENCES THERAPEUTHIQUES DE CETTE CLASSIFICATION

  • POUR LE TRAITEMENT CONSERVATEUR
  • POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Ie traitement conservateur chez l’adolescent permet de modifier dans le bon sens l’histoire naturelle de la maladie de Scheuermann.

PRINCIPES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR

L’ORTHESE BIVALVEE

Exemple de résultat du traitement conservateur :

Pour le traitement chirurgical une analyse rétrospective de 15 patients opérés (double abord ant et post)

  • 9.H 6.F
  • Age moyen 24 ans (Min 18 ans, Max 33 ans)
  • 9 Séquelles de Scheuermann
  • 6 Cyphoses idiopathiques
  • Angulation moyenne 71°

3 de Type I, 3 de Type II, 9 de Type III

Motif de consultation

Les patients ont étés amenés à consulter :

  • Pour des douleurs + + + dans tous les Types III et dans deux Types II
  • Pour des raisons esthétiques dans les trois Type I et dans un Type II

DISCUSSION

  • Le Type III représente la meilleure indication
  • Le Type II est une indication acceptable
  • Le Type I et le Type IV ne sont pas de bonnes indications

L’ intérêt de la classification est de permettre la comparaison des résultats et de sélectionner les indications thérapeutique.

TYPE I

TYPE II

TYPE III

TYPE IV

  • Le traitement orthopédique conservateur est efficace avant la maturité osseuse
  • Les cyphoses thoraciques basses et les cyphoses thoraco-lombaires sont les plus mal tolérées sur le plan fonctionnel; elles peuvent être améliorées à l’age adulte par le traitement chirurgical
  • Les cyphoses thoraciques hautes sont les plus mal tolérées sur le plan esthétique mais leur traitement chirurgical est aléatoire

Spondylolyses et Spondylolisthésis

SPONDYLOLYSES DE L’ENFANT ET DE L'ADOLESCENT

FREQUENCE :

  • 4% : A L’AGE DE 6 ANS
  • 6% : A L’AGE ADULTE
  • EGALE DANS LES DEUX SEXES
  • 15% DE FORMES FAMILIALES
  • PEUT ATTEINDRE 30 A 60% CHEZ LES ESQUIMAUX

SPONDYLOLYSE ETIOPATHOGENIE

  • CONGENITALE
  • TROPHOSTATIQUE
  • TRAUMATIQUE
  • DYSPLASIQUE

(ORIGINE PLURIFACTORIELLE)

SPONDYLOLYSE EVOLUTION

DEPEND de la DYSPLASIE et de L’INDIVIDU

F. Peu Dysplasique

Femme : 20 ans

Femme : 40 ans

F. Très Dysplasique

Fille : 10 ans

Fille : 20 ans

SPONDYLOLYSE CLASSIFICATION

  • Type 1 SPL dysplasique: déficience congénitale des articulaires de L5
  • Type 2 SPL isthmique
    • fracture lytique de la Pars
    • allongement de la Pars
    • fracture recente de la Pars
  • Type 3 SPL dégénératif
  • Type 4 SPL traumatique
  • Type 5 SPL pathologique

Le type 1et le type 2 se rencontrent chez l’enfant et l’adolescent mais …
Le type 2 comprend des anomalies congénitales et acquises il est donc préférable de classer les spondylolyses en :

  • SPL DYSPLASIQUE-ISTHMIQUE
  • SPL LYTIQUE-ISTHMIQUE

Dysplasique-isthmique

Les SPL très progressifs associent une dysplasie de l’arc postérieur(anomalies des articulaires, fract de stress, élongation, anomalies du corps vertébral et du sacrum.

Lytique-isthmique

Rupture de la Pars avec glissement progressif

SPONDYLOLYSE

PREFISSURATION

FISSURATION

FRACTURE

Spondylolyse : Scintigraphie

LE TRAITEMENT DE LA SPONDYLOLYSE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

RUPTURE RECENTE

RX AVANT

RX APRES

GYMNASTE FILLE 15 ANS RUPTURE DES ISTHMES DE L 4 AU COURS D’UN CHAMPIONNAT DU MONDE.

Immobilisation par platre hemi-culotte 3mois et corset 3mois

SCAN. AVANT.T

Consolidation des isthmes

SCAN. APRES.T

GYMNASTE FILLE 15 ANS RUPTURE DES ISTHMES DE L 4 AU COURS D’UN CHAMPIONNAT DU MONDE.

  • Asymptomatique : Abstention
  • Symptomatique : Traitement conservateur :
    • Rééducation, Physiothérapie
    • Antalgiques, Anti inflammatoires
  • Echec du traitement conservateur :
    • Reconstruction chirurgicale des isthmes
    • Arthrodèse (a éviter)

RECONSTRUCTIONS CHIRURGICALES DES ISTHMES

  • SPONDYLOLYSES PAR SOLUTION DE CONTINUITE DE LA PARS INTERARTICULAIRE
  • SANS GLISSEMENT OU AVEC GLISSEMENT INTERIEUR A 10 MILLIMETRES
  • AU STADE DE PSEUDARTHROSE INVETEREE
  • APRES ECHEC DU TRAITEMENT CONSERVATEUR

RECONSTRUCTIONS CHIRURGICALES DES ISTHMES :IMPERATIFS (techniques)

  • RACCOURCISSEMENT DE L’APOPHYSE ARTICULAIRE SUS-JACENTE
  • AVIVEMENT DE LA PSEUDARTHROSE
  • GREFFE CORTICO-SPONGIEUSE DU DEFECT SURTOUT LATERALE VERS L’APOPHYSE TRANSVERSE

RECONSTRUCTIONS ITHSMIQUES : METHODE DE BUCK

Méthode de BUCK: contrôle de la consolidation par scanner

RECONSTRUCTIONS ITHSMIQUES : METHODE DE BUCK

AVANTAGES : SIMPLICITE, EFFICACITE, PAS DE MATERIEL A ENLEVER

Scolioses idiopathiques

Courbures thoraco-lombaires et lombaires (KI, K IV a, K VI a)

HISTOIRE NATURELLE D’UNE COURBURE K I

18 ANS

45 ANS

HISTOIRE NATURELLE D’UNE COURBURE K VI A

16 ANS

38 ANS

1933 – 13 ans

1995 – Femme de 75 ans

1995 – Femme de 75 ans

MODIFICATION DE L’HISTOIRE NATURELLE TRAITEMENT PREVENTIF

  • Traitement conservateur :

Avant traitement

Sous plâtre

1 an après la fin du traitement

  • Traitement conservateur

Début du traitement

Fin du traitement

Créneau étroit : Courbures < à 20° Avant poussée pubertaire

  • Traitement chirurgical : Voie antérieure

KI 14 Ans – 2002

KI 15 Ans – 2003

Douleurs rachidiennes après cure chirurgicale de scolioses

Elles correspondent souvent à des erreurs de stratégie dans les choix d’appuis des courbures. Elles concernent très souvent les courbures de type K II.

Courbures type K II

Bassin Inclus K II a

Bassin Exclu K II b

Revision surgery after primary spine fusion for idiopathic scoliosis : Scott.J Luhmann ;Laurence .G Lenke (Spine 2009)

Revision surgery after primary spine fusion for idiopathic scoliosis : Scott.J Luhmann ;Laurence .G Lenke (Spine 2009)

Point de vue de l’orthopédiste pédiatre : Conclusion

  • Les bonnes indications du traitement conservateur ou de la chirurgie vont modifier dans le bon sens l’histoire naturelle de ces pathologies
  • Ils permettrons de faire disparaitre des douleurs rachidiennes de l adolescent qui deviendront chroniques a l âge adulte et invalidantes.

Double thoracique K V - A

Double thoracique K V - A

16 ANS POST OP

Double thoracique K V - A

B.Inclus C.Salanova

B.Exclu

Sc à 2 courbures Thoracique et Lombaire (Thoracique prédominante)

Courbures type K II

Bassin Inclus K II a

Bassin Exclu K II b

Courbures à bassin inclu K II - A

VOIES POSTERIEURES K II - A

VI.F 14 ans Post op :

Centre du dos - Cabinet du Dr. Jean-Marie Gennari

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Téléphone

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