Hernie discale lombaire et canal lombaire étroit

Hernie discale lombaire

Généralités

  • Sciatique radiculaire : 100000 cas/an. 37000 interventions
  • 20% de porteurs de HD franche sont ASYMPTOMATIQUE
  • 95% de sciatique radiculaire par hernie discale chez adulte
  • Enfant : composante tumorale +++
  • Sénescence discale : 25-30 ans
  • L5/S1: 45-50% L4/L5: 40-45% L3/L4: 5%
  • Sd.queue de cheval : 2,5% des HD opérées
  • HD foraminale : 3-10%
  • Professions+++

Rappel anatomique

Récessus latéral et disque

Physiopathologie

Examen clinique

  • Diagnostic = interrogatoire +++ et ATCD : lumbago
  • Lombalgie, lomboradiculagie, radiculalgie
  • Sd rachidien, attitude antalgique, signe «sonnette»
  • Cruralgie (L3/L4) ou sciatalgie (L5/S1) ou les deux
  • Impulsive , mécanique, Lasègue
  • Paresthésies , froideur pied, déficit sensitif ou moteur
  • Troubles génitaux-sphinctériens
  • Pouls distaux , sacro-iliaque et articulation coxo-fémorale, schwannome sur le trajet du nerf
  • Clinique radiculaire+++
  • Trajet
  • Pression du LCR
  • Examen clinique
  • D’origine discale
  • Histoire
  • Attitude
  • Mobilité
  • Contractures

Métamérie

Formes cliniques de la sciatique

  • Parésiante ( > 3/5) : 14% des sciatiques opérées
  • Paralysante ( <3/5)
  • Hyper algique
  • Foraminale
  • Syndrome de la queue de cheval
  • A bascule ( grosse HD + CLE associé +++ )
  • Chez la femme enceinte

Examens complémentaires

  • Radios standards ( anomalies charnière et de statique rachidienne )
  • Scanner +/- injection
  • IRMN +/- gado
  • Radiculographies ( dynamiques+++) et radiculo-scanner
  • EMG ( HD cervicale+++)

Scanner

IRM

Radiculographie

Diagnostics différentiels

  1. Autres Sd douloureux
    • Coxarthrose / gonarthrose
    • Artérites membres inf.
  2. Sciatiques non discales
    • Schwannomes, méningiome, épendymomes, kystes épidermoïdes ou lipomes , métastase arachnoïdienne
    • MAV intra-durales ( angiome du filum ou fistule durale)
    • Tumeurs rachidiennes (métastases ) ou pelviennes
    • Traumatiques ( vertébrale ou branche ischio-pubienne)
    • Hémorragie méningée
    • Inflammatoire (Guillain-Barré, Lyme )
    • Métabolique ( Alcool, diabète )

Traitement

  • Traitement médical ( 1ère intention )
    • Efficace dans 90% des cas
    • Repos, AINS +/- corticoïdes
    • Antalgiques , myorelaxants
    • Infiltrations
  • Nucléolyse – Nucléotomie
  • Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

  • Indications : Toute sciatique rebelle au Tt médical si bonne concordance radio-clinique
  • En urgence :
    • Syndrome de la queue de cheval
    • Hernie discale paralysante
    • Caractère hyper algique
  • Attention :
    • Patient pressé , bénéfice secondaire
    • Volumineuse hernie
    • Information du patient+++
  • Geste :
    • Curatif ( ablation de HD )
    • Préventif ( curetage du disque )

Technique chirurgicale

Incision cutanée et aponévrotique

Écartement musculaire
Vérification niveau+++

Ablation ligament jaune

Repérage (racine et hernie)

Ablation de la hernie et curetage discal

Exploration canalaire et foraminale puis fermeture

La hernie foraminale

Complications chirurgicales

  • Plaie dure-mérienne, arachnoïdienne et fuite de LCS
  • Plaie radiculaire et radicellaire ( 1% )
  • Plaies vasculaires ( L4/L5 Gauche+++) : 50% décès
  • Plaies viscérales ( rares ) : iléon,colon,uretère et vessie
  • Hématome épidural
  • Spondylodiscite ( 1 à 2% )
  • Fibrose post-opératoire

Suites opératoires

  • Pas d ’antibiothérapie
  • 1er Lever : J1
  • Sortie : J3 ou J4
  • Repos à domicile 3 semaines
  • Kiné après période de repos
  • Reprise travail à 2 mois +/- adaptation poste de travail

Résultats

  • Satisfaisants ( radiculalgie +++ ) : 90%
  • Récidive herniaire : 2 – 5%
  • Nouvelle hernie : 6%

IMPORTANT

  • Prise en charge multidisciplinaire+++
  • Bonne sélection des patients
  • Information du patient+++

Canal lombaire étroit

Généralités

  • Sex ratio : 1
  • Age : 60 ans
  • professions +++ ( maçon, mineurs, agriculteurs…)
  • Facteurs mécaniques et vasculaires
  • Niveaux L4-L5 : 80% des cas
  • Nbre niveaux atteints :
    • un seul = 37%
    • deux = 45%
    • trois = 17%

Physiopathologie

Conflit entre :

  • contenant (os, disque, ligaments jaunes)
  • contenu (sac dural, racines et vaisseaux)

3 facteurs intriqués :

  • mécanique (compressif)
  • postural (protrusion discale, fermeture arc postérieur en lordose)
  • vasculaire (stase veineuse et ischémie radiculaire)

Sténose globale

  • Formes primitives : Canal lombaire étroit ( <5% )
    • Congénitale ou anomalie de développement
    • Origine idiopathique ou autres ( achondroplasie )
  • Formes secondaires : Canal lombaire rétréci par modifications
    • ostéo-ligamentaires (arthrose, spondylo, Paget)
    • discale ( discopathie dégénérative )
    • traumatique ou chirurgicale
  • Formes combinées

Sténose latérale

  • Rétrécissement des récessus latéraux :
    • primaire : anomalie de développement
    • secondaire : ostéophytes , traumatismes
  • Syndrome de la facette articulaire

Clinique Classification de PAILLAS

  1. Claudication radiculaire intermittente : 30%
    • fatigabilité des mbres inf. à la marche
    • paresthésies pluri-radiculaires posturales
    • diminue en décubitus ou cyphose
  2. Radiculalgie + lombalgie
    • mono ou pluri-radiculaire bilat ou bascule
    • tronquées, asymétriques mal systématisées : 7%
  3. Syndrome de queue de cheval : 6% des cas
  4. Syndrome douleur et amyotrophie = lombalgie sans radiculalgie + amyotrophie quadriceps

Examen clinique

  • Pauvre+++
  • Syndrome rachidien ancien , soulagé par ante flexion
  • Lasègue + dans 50 % des cas
  • Déficit sensitif ou moteur absents dans 70% des cas
  • Amyotrophie ?
  • Le diagnostic de CLE se fait le plus souvent par l’interro-gatoire et confirmé par l’imagerie (Pr Christiaens cours DCEM3 1997)

!!! Penser aux formes combinées : CLE + myélopathie cervico-arthrosique

Diagnostics différentiels

  • Artérite des membres inf. (Doppler)
  • Claudication intermittente médullaire (IRM)
  • Neuropathies périphériques (EMG)
  • Pseudo myopathies iatrogènes ( statines )

Examens complémentaires

  • Radio standards ( anomalies charnières )
  • Scanner +++
  • Saccoradiculographie ( rétrécissement en sablier, stase PDC, aspect en chapelet, gaines radiculaires )
  • IRMN
  • EMG ( diagnostic différentiel)

Traitements

  1. Médical : amélioration lentes symptômes dans 60% des cas
    • repos
    • antalgiques , AINS, corticoïdes
    • infiltrations intrathécales de corticoïdes
    • traitement postural / kiné +++
      « … Savoir être patient avec le traitement médical d ’un CLE… » Pr Christiaens cours DCEM3 1997
  2. Chirurgical :
    • Concordance radio-clinique
    • Échec traitement médical
    • Déficit radiculaire

Protocole chirurgical

  • Sténose globale :
    • laminectomie, facetectomie, foraminotomie
    • cure discopathie
    • Autres ( SENEGAS / ROY CAMILLE ) = fenestration
  • Sténose latérale :
    • Abord inter-lamaire élargi du coté pathologique

Technique chirurgicale

  • Position genu-pectorale
  • Incision cutanée médiane
  • Incision bilatérale de l ’aponévrose
  • Écartement masses musculaire et repérage niveaux
  • Laminectomie
  • Décompression radiculaire complète
  • Hémostase
  • Drainage aspiratif
  • Fermeture

Arthrodèse ?

Facteurs d’instabilité :

  1. Anatomiques :
    • listhésis pre-op
    • discopathies
    • scoliose lombaire dégénérative
  2. Chirurgicales :
    • arthrectomie
    • discectomie

Discopathies

  • Homme 74 ans
  • Lomboradiculalgies et diminution PM

Cas clinique 2: SPL

  • Homme 69 ans,
  • ODI 54
  • SPL dégénératif L4-L5
6 mois PO: ODI 6

Cas clinique 3: SPL

  • Homme 70 ans
  • Lombalgies et claudication neurogène

Suites opératoires

  • Pas d’antibiothérapie
  • Lever à J1
  • Sortie à J4-J5
  • Reprise progressive de l ’activité
  • Rééducation non systématique

Centre du dos - Cabinet du Dr. Jean-Marie Gennari

Email

jgennari@ap-hm.fr

jmgennari@gmail.com

Téléphone

06 07 50 13 13

Tous droits réservés © 2017